SAMPLE

ISANG-BESES NA ULAT SA PAGSUNOD PARA SA MGA DETAL DISCHARGER

upang Sumunod sa 40 CFR 441.50

Mga Alituntunin at Pamantayan sa Mga Limitasyon ng Effluent para sa Kategorya ng Dental Office

Mga tagubilin:

Ang sumusunod ay isang sample na form na naglalaman ng pinakamababang impormasyon na dapat isumite ng mga pasilidad ng ngipin sa isang beses na ulat sa pagsunod ayon sa iniaatas ng Mga Alituntunin at Pamantayan sa Effluent Limitations para sa Dental Office Category (“Dental Amalgam Rule”). Ang ilang mga pasilidad sa ngipin ay hindi kinakailangang magsumite ng isang beses na ulat sa pagsunod. Tingnan mo ang seksyon ng kakayahang magamit (§ 441.10) upang matukoy kung ang iyong pasilidad ay kinakailangang magsumite ng isang beses na ulat sa pagsunod.

Paalala sa mga pasilidad ng ngipin: Huwag punan at isumite ang form na ito maliban kung itinuro na gawin ito ng iyong Control Authority. Mangyaring makipag-ugnayan sa iyong Control Authority para matukoy kung anong form ang gagamitin. Ang iyong Control Authority ay maaaring ang iyong wastewater utility, iyong state wastewater agency, o ang US EPA Regional Office. Para sa tulong sa pagtukoy ng iyong Control Authority, mangyaring tingnan ang website ng EPA: www.epa.gov/eg/dental-efluent-guidelines.

Pangkalahatang Impormasyon

Pangalan ng Pasilidad
Pisikal na Address ng Dental Facility
Lungsod: Estado: Zip:
Tirahan
Lungsod: Estado: Zip:
Contact sa Pasilidad
telepono: email:
Mga Pangalan ng (Mga) May-ari:
Mga Pangalan ng (mga) Operator kung iba sa (mga) May-ari:

Applicability: Mangyaring Pumili ng Isa sa Sumusunod

☐ Ang pasilidad na ito ay isang dental discharger na napapailalim sa panuntunang ito (40 CFR Bahagi 441) at ito ay naglalagay o nag-aalis ng dental amalgam.

Kumpletuhin ang mga seksyon A, B, C, D, at E
☐ Ang pasilidad na ito ay isang dental discharger na napapailalim sa panuntunang ito at (1) hindi ito naglalagay ng dental amalgam, at (2) hindi nito inaalis ang amalgam maliban sa limitadong emergency o hindi planado, hindi inaasahang mga pangyayari.

Kumpletuhin ang seksyon E lamang
(Also, piliin kung naaangkop) Paglipat ng Pagmamay-ari (§ 441.50(a)(4))
☐ Ang pasilidad na ito ay isang dental discharger na napapailalim sa panuntunang ito (40 CFR Bahagi 441), at dati itong nagsumite ng isang beses na ulat sa pagsunod. Ang pasilidad na ito ay nagsusumite ng bagong One Time Compliance Report dahil sa paglipat ng pagmamay-ari ayon sa kinakailangan ng § 441.50(a)(4).

Seksyon A

Paglalarawan ng Pasilidad

Kabuuang bilang ng mga upuan:
Kabuuang bilang ng mga upuan kung saan maaaring naroroon ang amalgam sa nagreresultang wastewater (ibig sabihin, mga upuan kung saan maaaring ilagay o alisin ang amalgam):
Paglalarawan ng anumang (mga) amalgam separator o katumbas na (mga) device na kasalukuyang pinapatakbo:
OO ☐ HINDI ☐ Ang pasilidad ay naglabas ng wastewater sa proseso ng amalgam bago ang ika-14 ng Hulyo, 2017 sa ilalim ng anumang pagmamay-ari.

Section B

Paglalarawan ng Amalgam Separator o Katumbas na Device

 ☐ Ang pasilidad ng ngipin ay nag-install ng isa o higit pang ISO 11143 (o ANSI/ADA 108-2009) na sumusunod sa mga amalgam separator (o mga katumbas na device) na kumukuha ng lahat ng amalgam na naglalaman ng basura sa sumusunod na bilang ng mga upuan kung saan maaaring mangyari ang paglalagay o pagtanggal ng amalgam: Upuan:
 ☐ Ang pasilidad ng ngipin ay na-install bago ang Hunyo 14, 2017 ng isa o higit pang umiiral na mga amalgam separator na hindi nakakatugon sa mga kinakailangan ng § 441.30(a)(1)(i) at (ii) sa sumusunod na bilang ng mga upuan kung saan maaaring mangyari ang paglalagay o pagtanggal ng amalgam: Upuan:
Naiintindihan ko na ang mga naturang separator ay dapat palitan ng isa o higit pang amalgam separator (o katumbas na mga device) na nakakatugon sa mga kinakailangan ng § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), pagkatapos ng kanilang kapaki-pakinabang na buhay ay natapos, at hindi lalampas sa Hunyo 14, 2027, alinman ang mas maaga.
gumawa modelo Taon ng pag-install
     
     
     
     
 ☐ Ang aking pasilidad ay nagpapatakbo ng isang katumbas na aparato.
gumawa modelo Taon ng pag-install Average na kahusayan sa pag-alis ng katumbas na device, gaya ng natukoy sa bawat § 441.30(a)(2)i- iii.
     
     
     
     

Seksyon C

Disenyo, Operasyon at Pagpapanatili ng Amalgam Separator/Katumbas na Device

☐ OO Pinatutunayan ko na ang amalgam separator (o katumbas na aparato) ay idinisenyo at patakbuhin at pananatilihin upang matugunan ang mga kinakailangan sa § 441.30 or § 441.40.
Ang isang third-party na service provider ay nasa ilalim ng kontrata sa pasilidad na ito upang matiyak ang wastong operasyon at pagpapanatili alinsunod sa § 441.30 or § 441.40.
☐ OO Pangalan ng third-party na service provider (hal. Pangalan ng Kumpanya) na nagpapanatili ng amalgam separator o katumbas na device (kung naaangkop):  
☐ HINDI Kung wala, magbigay ng paglalarawan ng mga kasanayang ginagamit ng pasilidad upang matiyak ang wastong operasyon at pagpapanatili alinsunod sa § 441.30 or § 441.40.
 Ilarawan ang mga kasanayan:

Seksyon D

Mga Best Management Practices (BMP) Certifications

☐ Ang pinangalanang dental discharger sa itaas ay nagpapatupad ng mga sumusunod na BMP gaya ng tinukoy sa § 441.30(b) or § 441.40 at patuloy na gagawin ito.

  • Ang amalgam ng basura kasama, ngunit hindi limitado sa, dental amalgam mula sa mga traps sa gilid ng upuan, mga screen, mga filter ng vacuum pump, mga kagamitan sa ngipin, cuspidor, o mga kagamitan sa pagkolekta, ay hindi dapat itapon sa isang pag-aari ng publiko na mga gawaing panggagamot (hal, sistema ng dumi sa alkantarilya ng munisipyo).
  • Ang mga linya ng tubig sa unit ng ngipin, mga traps sa gilid ng upuan, at mga linya ng vacuum na naglalabas ng wastewater sa proseso ng amalgam sa isang pag-aari ng publiko na mga gawaing panggagamot (hal., municipal sewage system) ay hindi dapat linisin ng mga oxidizing o acidic na panlinis, kabilang ngunit hindi limitado sa bleach, chlorine, iodine at peroxide na may pH na mas mababa sa 6 o mas mataas sa 8 (ibig sabihin, ang mga mercury cleaner ay maaaring tumaas ang mga mercury na panlinis).

Seksyon E

Pahayag ng Sertipikasyon

Bawat § 441.50(a)(2), ang Isang-Beses na Ulat sa Pagsunod ay dapat pirmahan at sertipikado ng isang responsableng opisyal ng korporasyon, isang pangkalahatang kasosyo o proprietor kung ang pasilidad ng ngipin ay isang partnership o sole proprietorship, o isang nararapat na awtorisadong kinatawan alinsunod sa mga kinakailangan ng § 403.12(l).
“Ako ay isang responsableng opisyal ng korporasyon, isang pangkalahatang kasosyo o proprietor (kung ang pasilidad ay isang partnership o sole proprietorship), o isang nararapat na awtorisadong kinatawan alinsunod sa mga kinakailangan ng § 403.12(l) ng pinangalanang pasilidad ng ngipin sa itaas, at patunayan sa ilalim ng parusa ng batas na ang dokumentong ito at lahat ng mga kalakip ay inihanda sa ilalim ng aking direksyon o pangangasiwa alinsunod sa isang sistemang idinisenyo upang tiyakin na ang mga kwalipikadong tauhan ay wastong nagtitipon at nagsusuri ng impormasyong isinumite. Batay sa aking pagtatanong sa tao o mga taong namamahala sa system, o sa mga taong direktang responsable sa pangangalap ng impormasyon, ang impormasyong isinumite ay, sa abot ng aking kaalaman at paniniwala, totoo, tumpak, at kumpleto. Alam ko na may malalaking parusa para sa pagsusumite ng maling impormasyon, kabilang ang posibilidad ng multa at pagkakulong para sa pag-alam ng mga paglabag."
Pangalan ng Awtorisadong Kinatawan (print name):
telepono: email:
Awtorisadong Lagda ng Kinatawan petsa

Panahon ng Pagpapanatili; bawat § 441.50(a)(5)

Hangga't ang isang Dental facility na napapailalim sa bahaging ito ay gumagana, o hanggang sa mailipat ang pagmamay-ari, ang Dental facility o isang ahente o kinatawan ng pasilidad ng ngipin ay dapat panatilihin itong One Time Compliance Report at gawin itong available para sa inspeksyon sa pisikal o elektronikong anyo.